Il dolore pelvico viene catalogato come dolore acuto, quando ha una durata non superiore a 2 o 3 mesi o cronico se persiste per 6 o più mesi.

Diagnosticare il dolore pelvico in una donna può essere estremamente difficile, soprattutto perchè può essere causato da un elevato numero di disturbi di diversa origine: ginecologici, riproduttivi, gastrointestinali, urinari, muscolo-scheletrici.
 Il dolore pelvico sia cronico che acuto, comporta risposte sensitive, motorie, affettive, e comportamentali.

Il dolore viscerale derivante da organi interni (es. utero, intestino, etc.) ha una scarsa localizzazione. 
Esso è spesso un dolore profondo e diffuso ed è accompagnato da risposte algiche di riflessi autonomici, la nausea, la diaforesi, l’apprensione.
 Nel caso di dolore cronico ginecologico, l’innervazione sensitiva degli organi riproduttivi può trasmettersi alla vescica e all’uretra.
 Al contrario il dolore somatico delle strutture cutanee della fascia o dei muscoli (ano, uretra, genitali esterni e peritoneo parietale) ha una precisa localizzazione in quanto tali aree sono riccamente innervate da nervi sensitivi. Il dolore si propaga dai dermatomeri del midollo spinale che, tramite i nervi periferici, innervano i visceri affetti.

Valutazione del dolore pelvico

Il dolore pelvico non è sempre localizzato nel luogo anatomico che ne è la causa, tale principio è molto importante per una esatta valutazione del dolore e per comprenderne le cause.

L’anamnesi particolareggiata del paziente è una delle cose più importante per la sua diagnosi. È importante la descrizione del dolore, i sintomi sistematici, l’ubicazione, la storia mestruale, le pratiche di contraccezione, i metodi utilizzati per la protezione dalle malattie sessualmente trasmesse, l’esame accurato dei sintomi urinari, il funzionamento dell’apparato gastro-intestinale, la storia di malattie pregresse, incluso l’abuso sessuale e i disturbi di salute mentale.

È importante l’esame generale del paziente, la sua temperatura corporea, come appare il paziente e il suo stato di ansia. Anche l’esame pelvico deve essere condotto secondo alcuni criteri di accuratezza e di delicatezza, in quanto la compressione degli organi sicuramente procurerà disagio al paziente. È indispensabile distrarre l’attenzione del paziente per permettergli il rilassamento muscolare.

L’esame bimanuale va eseguito secondo un preciso ordine di ispezione degli organi dall’esterno verso l’interno. L’esame rettale deve essere sempre eseguito dopo l’esame vaginale.

Abuso sessuale o fisico

Donne che hanno subito abusi sessuali o fisici durante l’infanzia presentano quattro volte di più, rispetto al campione normale, dolore pelvico e dispareunia, così come dolori a carico dell’apparato urinario.

L’entità della sindrome dolorosa e l’estensione del dolore è direttamente proporzionale alla gravità dell’abuso subito.

Appendicite acuta

Il dolore acuto nell’epicastrio destro o nell’area periombelicale accompagnato da nausea, vomito, perdita di appetito è la sintomatologia iniziale.

In seguito il dolore emigra al punto di McBurney, a metà strada tra la spina iliaca superiore e l’ombelico ed è accompagnato da febbre e leutocicosi. Può evolvere in peritonite con una occlusione intestinale.

Ciste ovariche

Le donne affette da cisti ovariche possono essere asintomatiche o presentare un dolore sordo pelvico localizzato a lato delle cisti.

La torsione del peduncolo della ciste può provocare dolore acuto od intermittente accompagnato da nausea, vomito, diarrea o leucocitosi.

Spesso vi è un ritardo nella presenza del ciclo mestruale e l’esame ultrasonografico facilmente diagnostica tale tipo di patologia.

Diverticolite

Questa condizione infiammatoria del colon aumenta con l’aumentare dell’età e può condurre alla formazione di ascessi all’interno dei recessi di devirticolitici.

Il paziente in genere presenta o diarrea o stipsi, accompagnata a secrezione mucosa o ematica nell’evacuazione.

Endometriosi

I pazienti hanno come sintomi principali il dolore pelvico cronico, la dismenorrea, la dispariunia, il disagio rettale. Tali sintomi sono causati da impianto di focolai di endometriosi in prossimità delle terminazioni nervose dei rami del nervo pudendo, il principale nervo sensitivo della pelvi femminile.

L’intensità del dolore non si può correlare con la taglia dell’impianto endometriosico e con la statiazione della malattia.

Spesso tale malattia, qualora diffusa al tratto gastro-intestinale o al tratto urinario o addirittura ai polmoni, disloca in sedi extrapelviche la sintomatologia dolorosa. Spesso tali pazienti però sono asintomatici e la diagnosi viene fatta a volte per problemi legati all’infertilità.

La diagnosi definitiva può essere eseguita con sufficiente certezza tramite la risonanza magnetica nucleare con contrasto o tramite la laparoscopia. Livelli sierici dell’antigene ca 125 possono essere correlati con la diffusione della malattia.

Questa condizione infiammatoria del colon aumenta con l’aumentare dell’età e può condurre alla formazione di ascessi all’interno dei recessi di devirticolitici.

Il paziente in genere presenta o diarrea o stipsi, accompagnata a secrezione mucosa o ematica nell’evacuazione.

Fibroma uterino

Il fibroma uterino normalmente non determina dolore pelvico ma può causare disparreunia, dismenorrea, emorragia mestruale o/e intermestruale.

Qualora si presenti all’interno del fibroma, un’area di necrosi colliquativa per crisi vascolari compare il dolore pelvico acuto.

Gli ultrasuoni sono il mezzo diagnostico di scelta per tale patologia. Se il fibroma nei controlli non aumenta di volume e non da forte sintomatologia non è necessaria l’esportazione; se cresce e da una consistente sintomatologia l’esportazione chirurgica diviene necessaria.

Raramente esso, soprattutto se di grosso volume, può degenerare nel leiomiosarcoma.

Infezioni al tratto urinario

I pazienti con infezioni del tratto urinario basso (es. cistiti, uretriti, ecc) presentano dolore sopracubito associato con sintomi urinari irritativi, pollachiuria, urgenza alla minsione, difficoltà ad urinare. Tali sintomi aumentano dopo un rapporto sessuale.

Pid

Disturbi infiammatori cronici della pelvi (es. endometriteascessi pubo-ovaricisalpingitiperitoniti, etc.) costituiscono le principali cause della PID (malattia pelvica infiammatoria).

Tale sindrome, che spesso può avere sintomatologia, vaga e sfumata, può determinare complicazioni come l’infertilità. 
La sua diagnosi è affidata agli esami colturali, cervicali e vaginali.

Le infezioni, qualora presenti nelle salpingi, debbono avvalersi per la loro diagnosi o della RMN o della Laparoscopia.
 I principali responsabili di tali infezioni sono il gonococco e la chlamydia.
 Altri micro organismi che possono determinare tali infezioni sono l’ureoplasma ureolitico, il mycoplasma, l’haemophilus influenzae, lagard nerella vaginalis.

Circa l’80% di donne affette da chlamydia sono asintomatiche. Le colture cervicali tramite anticorpi e tecniche di immunoflorescenza e DNA sono in grado di diagnosticare dal 60 al 90% delle infezioni. Le prove di amplificazione genetica tra il 90 e il 95% delle infezioni.

Prolasso utero-vaginale

Questa alterazione delle strutture di supporto dell’apparato genitale interno generalmente non danno dolore pelvico.

La sintomatologia consiste nel sentire qualcosa di estraneo nel tratto vaginale o nell’incompleto svuotare della vescica o dell’intestino.

Sindrome uretrale

Tale sindrome è caratterizzata dai sintomi irritativi urinari ed è molto più frequente nelle donne.

L’agente principale di tale sindrome è la chlamydia trachomatis che si riscontrano nell’uretra.

Tumori del colon

I tumori del colon sinistro provocano spesso dolori addominali e colici.

I tumori dell’intestino tenue raramente danno sintomatologia dolorosa.

Il sangue occulto nelle feci è il primo segnale di questi tumori.

Aderenze

Il dolore pelvico delle aderenze è un dolore irregolare, non legato al ciclo mestruale ed aggravato dall’attività fisica.

Calcolosi Renale

Un improvviso dolore acuto al fianco che si irradia all’addome anteriore è il comune sintomo della calcolosi urinaria. Il dolore è estremamente severo accompagnato da nausea e vomito.

Cistite interstiziale

Anche se la sua causa esatta è ignota, generalmente si pensa ad una eziologia autoimmune.

Si tratta di una affezione sottostimata dalle donne con dolore pelvico. Solo il 20% delle cestite interstiziali vengono diagnosticate.

Il dolore pelvico e soprapubico, la pollachiuria e l’urgenza alla minsione, la difficoltà ad urinare e l’ematuria sono i sintomi più comuni di tale malattia. La nocturia è talmente frequente che la sua assenza spesso porta a diversa diagnosi.

L’esame principale per diagnosticarla è la cistoscopia.

Dolore muscolo scheletrico

Il dolore muscolo scheletrico non cambia con i cambiamenti del ciclo mestruale. Spesso si irradia all’anca e alle cosce ed è accompagnato da una diminuzione del tono muscolare addominale e pelvico.

Endometrite

Tale infezione dell’endometrio è causata dagli stessi germi patogeni della PID che risalgono nella cavità uterina.

sintomi principali sono costituiti da AUB (Abnormal Uterine Beeding), piccoli rialzi febbrili, un aumento delle perdite vaginali e scarso dolore pelvico.

L’ascesso tubo ovarico è spesso una complicazione della PID, solitamente nel post partum e post operatorio. Anche l’utilizzo dello IUD può aumentare il rischio dell’ascesso del tubo ovarico.

Spesso vi è una scarsa sintomatologia con alla visita ginecologica la presenza di annesso aumentato di volume, pastoso e dolente. L’esame ultrasonografico è importante in tale patologia per la sua diagnosi.

Gravidanza ectopica

Il dolore pelvico acuto è presente nel 98% di donne con gravidanza ectopica, spesso accompagnato da sintomi scarsi di gravidanza come nausea e turgore mammario ed emorragia uterina.

Morbo di Crohn

La sintomatologia del morbo di Crohn somiglia a quella della sindrome da intestino irritabile.

Il dolore addominale è più frequente nel Crohn che nella colite ulcerosa.

Circa il 90% dei pazienti con malattia di Crohn presenta diarrea mista a sangue. I pazienti con colite ulcerosa soffrono di crampi al colon che spesso si risolvono dopo evacuazione stimolata farmacologicamente.

Pienonefrite acuta

Questa è un’infezione ascendente nel tratto urinario caratterizzata da febbre, dolore al fianco e sintomi irritativi urinari. Può essere accompagnata da nausea, vomito e diarrea.

L’esame dell’urine e la coltura positiva confermano la diagnosi.

Sindrome dell'intestino irritabile

Questa condizione è associata con il dolore pelvico e spesso con sintomatologia ginecologica, con una sensazione di svuotamento incompleto dell’alvo e fuoriuscita di muco dall’ano.

In questa sindrome sono associati fattori psicologici e sociali quali la depressione, l’ansia e l’abuso nell’infanzia.

Tumore del collo dell'utero

Il tumore del collo dell’utero, se in fase avanzata, produce dolore pelvico cronico.

Il tumore ovarico può rimanere asintomatico fino nelle sue fasi più avanzate della malattia, i suoi sintomi sono spesso vaghi e non specifici.

Il tumore dell’endometrio si manifesta senza dolore con emorragia uterina ed è associata al diabete ed alla ipertensione.

Diagnostica

Per diagnosticare il dolore pelvico è importante determinare se vi è una gravidanza in atto, esaminare le secrezioni vaginali, la quantità della flora batterica, eseguire le colture per gonorrea e chlamydia qualora la secrezione vaginale sia superiore al normale.

Se la diagnosi non può essere fatta dall’esame fisico, si raccomanda l’ecografia pelvico o trans-vaginale. Se vi è un sospetto di dolore a partenza posteriore è necessaria l’esame per la ricerca del sangue occulto delle feci.

La valutazione con la risonanza magnetica o/e laparoscopia è riservata come il passo finale nella valutazione del dolore pelvico, quando le altre prove non hanno rilevato una diagnosi definitiva. A volte per la diagnosi è necessario un approccio multidisciplinare.

ANATOMIA DELL'INNERVAZIONE DELLA PELVI FEMMINILE

Il dolore ano perineale cronico o vaginale specie come la dispareunia può essere causato da un neuropatia con alterazione del messaggio dei mediatori neuronali. 
Anche se la nevralgia perineale può essere trattata con successo con antidepressivi triciclici ed anticonvulsanti, la gestione di questi pazienti rimane problematica e spiega l’attenzione che è stata data alla sindrome anoperineale nevralgica causata da compressione del nervo pudendo o dei suoi rami con alerazione del messaggio chimico neuronale.

Questo tipo di nevralgia può essere alleviato dal blocco tronculare anestetico (anestetici e corticosteroidi) usato nel trattare le altre sindromi di intrappolamento.
 L’uso della tomografia assiale computerizzata associata al cateterismo guidato aumenta la sicurezza e l’efficacia del trattamento del blocco selettivo neuronale sensitivo.
 Il nervo pudendo è un nervo misto sensitivo e motorio, derivante dalla componente somatica delle radici del sacro S2 ed S4.
 Provvede alla innervazione anale, degli sfinteri uretrali, e del pavimento pelvico, del perineo, e della sensibilità genitale.
 Durante questo corso, il nervo passa attraverso tre regioni anatomiche successivamente, la cavità pelvica, la regione glutea, e la regione perineale, dove si divide in due rami finali: il nervo dorsale del clitoride ed il nervo perineale.
 Il nervo pudendo sorge dai rami di S2.S4 dalla parte ventrale del muscolo piriforme nella cavità pelvica e poi attraversa la regione glutea passando attraverso il più grande forame sciatico nel canale infrapririforme.

Nel gluteo il nervo è corto in questa area, dove passa sulla spina dorsale ischiatica per passare nella regione perineale attraverso forami sciatici minori.
 Nella regione perineale, i rami lunghi del nervo corrono lungo il muscolo otturatorio interno in una duplicazione della fascia del muscolo chiamata canale del pudendo.
 Durante questo corso, sono due zone critiche dove è probabile che una compressione del nervo accada.

Il luogo principale di compressione del nervo è alla spina dorsale ishiatica nella regione glutea.
 Il nervo è teso sull’estremità della spina dorsale ischiatica all’altezza del legamento sacrospinoso ed è intrappolato simultaneamente ventralmente dal legamento sacrospinoso e dorsalmente dal sacrotuberoso zona critica di compressione, il sacrospinoso, il legamento sacrotuberoso ed il processo falciforme.

TRATTAMENTO TRAMITE TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA SPIRALE DEI GANGLI DEL NERVO PUDENDO

Questi dati vengono trasmessi poi su una workstation di rappresentazione di immagini multiplanare per eseguire una codificazione di volume.
 I risultati permettono la descrizione anatomica del decorso del nervo.

Tre punti devono essere enfatizzati:

  1. I pudendi incrociano la spina dorsale ischiatica alla sua estremità sul decorso del sacrospinoso all’altezza della spina dorsale ischiatica.
  2. Durante questa traversata, il nervo è coperto dal confine interno del legamento sacrotuberoso che è considerata una struttura lineare e densa applicata sulla parte ventrale del muscolo grande gluteo.
  3. Il processo falciforme è visualizzato come una struttura densa lungo l’interno dell’otturatore, ed il canale del pudendo è in una posizione ventrale al processo falciforme lungo questo muscolo.

I blocchi pudendi CT-guidati migliorano il risultato del blocco che dovrebbe essere eseguito sul luogo di compressione potenziale.
 Il paziente è messo nella posizione prona. 
Le immagini di CT sono ottenute dalla testa del femore all’ischio. 
Il corso del nervo attraversa anche il confine interno del legamento sacrotuberoso che è addensato all’inizio del processo falciforme.
 La seconda zona di compressione del nervo può avvenire nel corso del nervo nel canale pudendo, dove il nervo corre sul confine superiore del processo falciforme.

Illustrare il corso del nervo pudendo nell’esame CT in modo da offrire una guida per il blocco del nervo, prevede uno studio radiologico.
 Un ago 22 è inserito per via transglutea, mentre evitando direttamente l’adiacente nervo sciatico, all’estremità della spina dorsale ischiatica tra il sacrotuberoso ed il legamento sacrospinoso si infiltra il luogo principale di compressione o la parte media del muscolo otturatore interno sotto il legamento falciforme infiltrando nel canale del pudendo. 
Dopo avere controllato l’ubicazione esatta dell’ago , 5 mL di 1% lidocaine e 1.5 mL
 di glucocorticoidi long-acting vengono iniettati. La lidocaina produce un’anestesia cutanea del territorio del nervo pudendo e fa da indicatore della ubicazione esatta del blocco del nervo.

Le infiltrazioni sono fatte alla spina dorsale ischiatica prima. Una terza iniezione può essere fatta nel canale del pudendo. Ogni blocco del nervo è eseguita a distanza di una settimana. 
L’infiltrazione è fatta uni o bilateralmente secondo l’ubicazione del dolore.
 I pazienti sono trattati in regime ambulatoriale.

La diffusione di lidocaine nel luogo di iniezione può anestetizzare temporaneamente il nervo sciatico. Ai pazienti è consigliato di astenersi dal guidare un veicolo nelle ore che seguono l’infiltrazione.

Il dolore cronico anoperineale ad eziologia proctologica, urologica o ginecologica è frequente e difficile da trattare.
 I pazienti passano da uno specialista all’altro, spesso senza una diagnosi finale conclusiva.
 Molte sindromi sono state descritte per spiegare questi dolori, proctalgia fugax, coccygodynia, o sindrome dell’elevatore dell’ano. Oltre a patologie croniche quali l’endometriosi.

Comunque, quando il paziente si lamenta di bruciori, dolori nel territorio del pudendo dovrebbe essere considerata una neuropatia del pudendo.
 La nevralgia del pudendo può essere causata da un allungamento o una compressione del nervo con alterazione dei mediatori chimici.
 La compressione è più probabile che accada quando il dolore aumenta da una posizione di seduta e decresce stando in piedi o giacendo in giù.

Come con altre neuropathie da intrappolamento, l’infiltrazione del nervo con glucocorticoidi al luogo di compressione può alleviare dolore e serve come un particolarmente utile mezzo diagnostico e terapeutico.
 Nei casi in cui c’è una ricorrenza dopo l’infiltrazione riuscita, la decompressione chirurgica del nervo può essere considerata.
 La guida di CT offre una pietra miliare eccellente per infiltrazione.
 In più di 90% delle infiltrazioni, si ottiene una anestesia del territorio cutaneo del pudendo che conferma l’accuratezza dell’infiltrazione.
 Questa tecnica è rapida e facile da compiere.
 Nella nostra esperienza nessuna complicazione è stata osservato anche dopo oltre 200 infiltrazioni.

Nevralgia di Pudendal: pudendal CT-guidati rinvigoriscono tecnica di blocco
D. Thoumas,1,3 A. M. Leroi,2 J. Mauillon,2 J. M. Muller,3 M. Benozio,1 P. Denis,2 P. Freger3
1Central Settore di Radiologia, Rouen Università Ospedale, 76031 Rouen Cedex, Francia
2Group di Tratto Ricerca Digestiva, Rouen Università Ospedale, 76031 Rouen Cedex, Francia
3Department di Anatomia, Facoltà di Medicina, Rouen Università Ospedale, 76031 Rouen Cedex, Francia

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Dis Due punti Retto (in stampa)
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