Il Centro Italiano Endometriosi oggi si avvale della chirurgia video laparoscopica robotica tramite l’utilizzo per casi selezionati del “ Robot una attrezzatura che da dei vantaggi rispetto alla chirurgia laparoscopica avanzata soprattutto quando è necessario dover praticare microchirurgia laparoscopica per risolvere i problemi di infertilità legati a patologie delle salpingi derivanti dalla endometriosi.Varie sono le problematiche che la endometriosi determina nei pazienti affetti in relazione alla infertilità, riportiamo una sintesi delle cause di infertilità derivanti dalla endometriosi. Tra queste le cause tubariche rappresentano il 44% della infertilità femminile che possono essere rimosse tramite il ripristino della buona anatomia e funzione delle tube, rimozione che il Centro Italiano Endometriosi esegue tramite tecniche chirurgiche video laparoscopiche e tramite la video chirurgia laparoscopica Robotica. . Tale metodica (TRS tubal Robotic Surgery) è in assoluto al top quando per esempio è necessario eseguire ricostruzioni delle tube e ripristino delle tube sia per la rimozione della Endometriosi tubarica con conservazione delle tube che per la ricanalizzazione tubarica a seguito di ostruzioni del lume tubarico da processi infiammatori cronici e /o degenerativi da endometriosi e da aderenze tenaci. La chirurgia tradizionale del ripristino delle tube senza l’aiuto della robotica da gia oggi percentuali di successo molto elevate, con l’ausilio della laparoscopia robotica tubarica si ottiene un “ pregnancy rate “ di circa il 60%. La chirurgia video laparoscopica avanzata robotica è oggi il massimo che la scienza offre nei trattamenti di alcune patologie della pelvi femminile e che il Prof Pietro Giulio Signorile ha eseguito sin dal 2005. La Laparoscopia Robotica viene utilizzata quando, oltre alla rimozione della endometriosi, è necessario eseguire video laparoscopia per il ripristino delle tube per la fertilità ed eseguire la ricanalizzazione delle salpingi.

La chirurgia robotica in ginecologia

La chirurgia robotica in ginecologia è uno dei campi crescenti più veloci della chirurgia robotica. Questo include l’uso del robot sia nella ginecologia benigna che nella ginecologia oncologica. La chirurgia robotica può essere usata nel trattamento della patologia tubarica, endometriosi, dei fibromi tumori ovarici, prolasso pelvico. Usando la chirurgia robotica, i ginecologi possono effettuare isterectomie, miomectomie e biopsie dei linfonodi. La necessità di una grande incisione addominale è virtualmente eliminata.

Differenze tra la chirurgia robotica e la chirurgia in laparotomia

Tubal Robotic Surgery (TRS)

Tubal Robotic Surgery ( TRS ), è la metodica più moderna ed avanzata per eseguire gli interventi di ricanalizzazione tubarica indipendentemente dalla causa che li determina. Tali patologie di occlusione tubarica costituiscono il 44% della infertilità femminile e sono molto frequenti nei pazienti affetti da endometriosi pelvica. La tecnica robotica assicura una qualità certamente superiore per le plastiche tubariche e per le ricanalizzazioni tubariche in quanto la macchina che assiste il chirurgo consente di poter eseguire la microchirurgia tubarica in laparoscopia, peraltro impossibile da eseguire con la laparoscopia non assistita dal robot. Il tasso di gravidanze dopo la chirurgia laparoscopica robotica per infertilità da occlusione tubarica è di circa il 60%.

Foto e Tabelle

Endometriosi Grado I E II (Stadi di malattia con normale anatomia)

Ipotetici meccanismi di infertilità

• Alterazione dell’attività ovarica (anovulazione,insufficienza luteinica, sindrome del follicolo luteinizzato);
• Alterazione della mucosa tubarica;
• Alterazione del liquido peritoneale (variazione delle prostaglandine);
• Anomalie immunologiche;

In una recente METANALISI sono stati valutati 13 studi che comparavano il TRATTAMENTO MEDICO Vs la CONDOTTA D’ATTESA nella sterilità associata ad endometriosi: NO DIFFERENZA nelle % di gravidanze!

Endometriosi Grado III E IV (Stadi di malattia con anatomia alterata)

		Lesioni tubariche ostruttive
		Distorsione anatomia pelvica
		Diminuzione della capacità riproduttiva

Le Tube di Falloppio

Il funzionamento della Tuba di Falloppio è molto complesso e risulta adeguato a condizione che siano rispettate le seguenti condizioni anatomico-funzionali

• Padiglione adeguatamente aperto;
• Organo libero da aderenze;
• Integrità dello strato muscolare;
• Pervietà del lume tubarico;
• Integrità della mucosa;

Valutazione danno tubarico mediante Laparoscopia

Tubal Mucous Layer (Intra-Tubal adhesions and folds): Il grado del danno tubarico è un fattore prognostico molto importante;

Tubal Wall: Spessore;

Severity of adhesions (Tipo e spessore): Per le più estese e consistenti la prognosi chirurgica è pessima;

Trattamento Chirurgico

Cause di danno tubo-peritoneale (40% sterilità femminile): Endometriosi, episodi di salpingite, pelviperitonite e pregressi interventi chirurgici		Obiettivo: Rimuovere le aderenze e gli impianti endometriosici nel rispetto dell’integrità anatomo-funzionale della pelvi.

“ Il successo della chirurgia nel migliorare la fertilità è direttamente correlato alla severità dell’endometriosi”

CHIRURGIA TUBARICA RICOSTRUTTIVA LAPAROSCOPICA E ROBOTICA

Anastomosi possibili:

• Istmica- istmica
• Istmica- ampollare
• Corno- istmica
• Ampollo-ampollare

Complicanze chirurgia tubarica

• % Gravidanze ectopiche dopo chirurgiaper fattore tubarico:12%
• % Gravidanze ectopiche per fattore tubarico doo ART: 11,1%
• Per Endometriosi dopo ART: 2,1%

• Per unexplained infertility dopo ART: 3,4%

Risultati

Mild: 65% Moderate: 35% Severe: 22%	< = 35 anni: 51,8% Overall PR: 38,5%

Chirurgia o tecniche di riproduzione assistita (ART)?

Per molte decadi , l’adesiolisi è stata l’unica opzione realistica per le pazienti affette da aderenze pelviche. Dopo la nascita nel 1978 in Inghilterra, del first “test tube” bay, chiamata Louise Lesley Brown, prese piede una rivoluzione nell’uso delle tecniche di riproduzione assistita (ART). Per la grande disponibilità delle suddette tecniche, il numero di donne sterili trattate con la chirurgia tubarica ricostruttiva è diminuito e molte coppie sterili vengono sottoposte ad ART

Tecniche di riproduzione assistita

• In vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET)

• Gamete intrafallopian transfer (GIFT) and Zygote intrafallopian transfer (ZIFT)

• Intracytoplasmic sperm injection (ICSI)

• PESA, MESA, TESA, TESE,.. Etc.

Il successo della IVF ha completamente modificato la strategia di trattamento delle coppie sterili. Nei primi anni ’80, quandoo il tasso di gravidanze dopo un ciclo di IVF era meno del 10%, la chirurgia giocava un ruolo maggiore nel trattamento delle coppie sterili. Così come il successo della IVF è andato aumentando, nello stesso modo il ruolo della chirurgia è diminuito.

Quindi, ci chiediamo, di cosa si beneficerebbe di più la donna affetta da sterilità? Della chirurgia o della ART?

Risultati

Uno studio recente che riguarda la salpingolisi e la salpingoovariolisi, riporta una percentuale di successo superiore al 70%. Quando ci sono aderenze severe peritubariche o delle fimbrie, il tasso di gravidanze cumulativo dopo fimbrioplastica è più elevato (51,4%) di quello riportato al termine di un singolo ciclo di IVF.

La decisione di utilizzare la chirurgia tubarica ricostruttiva o IVF dipende da diversi fattori:

• L’età della paziente
• Esistenza di una chirurgia riproduttiva pregressa
• Condizioni delle Tube di Falloppio

Il ruolo della chirurgia tubarica ricostruttiva in un programma di ART. Anche quando la ART sembrerebbe la scelta giusta, la CHIRURGIA LAPAROSCOPICA gioca un ruolo importante! E’ compito del chirurgo essere sicuro che le ovaie siano accessibili per il pick up ovociatrio, procedendo all’adesiolisi nei casi in cui le ovaie siano inaccessibili per via transvaginale.

La chirurgia laparoscopica è associata ad un minor rischio di formazione delle adesioni. La chirurgia laparoscopica può essere una terapia a se stante,ausiliaria e complementare alle procedure di riproduzione. Nonostante il progresso delle tecniche di ART, La chirurgia per l’infertilità gioca ancora un ruolo importante. La laparoscopia per le adesioni resta ancora una procedura utile ed efficace per le coppie infertili con adesioni pelviche. Anche quando si è deciso che l’IVF sia la scelta giusta, la laparoscopia per le adesioni è molto importante in quanto permette di accertare che le ovaie delle pazienti siano disponibili per accogliere gli ovociti. La chirurgia laparoscopica inoltre svolge un ruolo importante nel migliorare i risultati dell’IVF rimuovendo i punti con idrosalpinge. Il successo della chirurgia dipende dalla corretta selezione delle pazienti. La chirurgia tubarica dovrebbe essere condotta solamente da chirurghi con esperienza in quanto la futura fertilità della donna dipende da essi. L’Endometriosi ha un ruolo significativo nella formazione di adesioni. Queste adesioni producono una morbosità significativa alle pazienti che ne sono affette. La chirurgia tubarica deve essere eseguita con le moderne e sofisticate tecnologie oggi disponibili che ne aumentano in modo significativo la buona riuscita dell’atto chirurgico.