Cos'è l'endometriosi?

L’endometrio, situato in sede anomala, subisce gli stimoli da parte degli ormoni ovarici e si comporta come la normale mucosa uterina.

È, per questo, una malattia quasi sempre dell’età feconda e delle giovani donne che spesso viene sottovalutata. Generalmente si imputa alla donna una esagerazione dei sintomi trascurando la gravità della malattia stessa. Si verifica eccezionalmente prima della pubertà e tende a regredire nella menopausa.

L’endometrio può essere localizzato anche dentro l’utero, nello spessore del miometrio, e in questo caso si determina la cosiddetta: ADENOMIOSI o ENDOMETRIOSI INTERNA.

Se invece l’endometrio ectopico si trova sul peritoneo pelvico o negli altri organi pelvici (ovaie, legamenti uterini, setto retto-vaginale, tube, vescica, sigma, ecc.) si parla di ENDOMETRIOSI ESTERNA PELVICA.

L’Endometriosi si può infine reperire in organi e tessuti al di fuori e lontani dalla pelvi (ombelico, vulva, cicatrici di interventi laparotomici, appendice, polmoni, ecc.) ed in questo caso si parla di ENDOMETRIOSI DI QUEL DETERMINATO ORGANO O TESSUTO.

Questa condizione fa comunque parte della endometriosi esterna ed è molto più rara. Ma la frequenza dell’endometriosi esterna è in aumento.

L’ovaio, i legamenti uterini (utero-sacrali, rotondi, larghi ecc.) ed il peritoneo del Douglas sono le strutture più interessate da questa malattia. Spesso sono colpiti più di un tessuto o di un organo; solo in circa un terzo dei casi le localizzazioni sono uniche.

Sono migliorate le possibilità diagnostiche dovute soprattutto al sempre più largo impiego della laparoscopia. È certo comunque che in circa il 20-30% delle pazienti che in età riproduttiva vengono operate per una malattia pelvica (fibromi, cisti ovariche, ecc.), si reperiscono segni macroscopici di endometriosi.

L’Endometriosi esterna ha la sua massima incidenza tra i 30 e i 40 anni. Sembra che siano più predisposte all’endometriosi le donne nullipare e quelle che non hanno avuto gravidanze e parti prima dei 30 anni. Inoltre nell’anamnesi di molte pazienti affette da endometriosi risulta una patologia ginecologica che ha reso necessari interventi chirurgici sull’apparato genitale (fibromi, polipi, iperplasia dell’endometrio con meno-metrorragie, ecc.).

La malattia è rara nell’età adolescenziale e nella post-menopausa. Poiché recenti statistiche segnalano un incidenza dell’8% della malattia nelle adolescenti che presentano dolori mestruali con tendenza a peggiorare nel corso dei giorni mestruali, viene da taluni consigliato, ai fini di una diagnosi precoce, di utilizzare in queste giovani donne la laparoscopia per individuare l’origine dei disturbi.

Molte teorie hanno cercato di spiegare il meccanismo della malattia. Le varie ipotesi affermano che l’endometriosi si stabilirebbe per:

• Reflusso tubarico di sangue mestruale ed impianto 

Anomalie dell’anatomia dei genitali interni possono favorire questo reflusso tubarico durante il mestruo (ipoplasia uterina con stenosi cervicale, retroflessione dell’utero, malformazioni genitali, aderenze intrauterine). Questa teoria spiega in modo soddisfacente le localizzazioni endopelviche ed endoaddominali della malattia, ma non spiega altre localizzazioni come quelle vaginali, vulvari, perianali, polmonari ecc.

• Presenza di cellule di residuo embrionale (congenita)

In certi soggetti esisterebbero a livello di vari organi e tessuti elementi di epitelio allo stato embrionale, simili a quelli che concorrono a formare il sistema mulleriano (dotti di Muller da cui derivano le salpingi e l’utero). Queste cellule conserverebbero la possibilità di evolvere e di costituire tessuto endometriale (ghiandole + stroma) quando, dopo il menarca, interviene la stimolazione degli estrogeni. L’ipotesi spiega bene certi casi di endometriosi primitiva del setto retto-vaginale e certe localizzazioni nel torace e negli arti. Spiega anche le segnalazioni di rarissimi casi di endometriosi in pazienti con agenesia utero-vaginale e il reperto di endometriosi nelle cisti dermoidi.
L’endometriosi è stata descritta recentemente anche in soggetti maschili. Si pensa che la presenza di tessuto endometriale in questi uomini possa derivare da resti di cellule mulleriane sviluppatisi dai residui embrionali di abbozzi genitali quali l’utricolo prostatico e l’appendice testis, a seguito di una stimolazione ad opera di cure con estrogeni. Le segnalazioni riguardano infatti soggetti con carcinoma prostatico trattati con clorotrianisene (TACE): un estrogeno non steroideo.

• Disseminazione per via ematica

Frustoli di endometrio durante la fase mestruale potrebbero diffondersi per via venosa per esempio al polmone, ecc.

• Disseminazione chirurgica

Sicuramente responsabile di certe localizzazioni come quella sulle cicatrici laparotomiche che si verificano dopo interventi di apertura della cavità uterina (miomectomia) o comunque attuati a livello di organi addominali e responsabile delle localizzazioni a livello vulvo-perineale che insorgono dopo interventi di colpoperineoplastica , biopsie endometriali, plastiche a livello del collo dell’utero. Più difficilmente si forma una endometriosi nella cicatrice addominale di un taglio cesareo o del punto dell’infissione dell’ago per una amniocentesi o a livello perineale a seguito di una sutura per lacerazione da parto. Ciò significa che quando, a causa di uno stato gravidico, l’endometrio ha subito la trasformazione deciduale ha meno tendenza a impiantarsi.

• Predisposizione genetica

Sono oramai numerose le segnalazioni che nelle figlie, nelle sorelle, nelle nipoti di donne affette da endometriosi la malattia si sviluppa con maggior frequenza e talora anche in forma abbastanza estesa, la ereditarietà non supera il 7-8%. Queste donne è ipotizzato avrebbero un deficit della immunità cellulare e non sarebbero in grado di operare il rigetto di cellule endometriali quando queste tendono ad impiantarsi in un’area anatomica non abituale.

• Alterazioni del sistema immunitario.

I risultati di molte ricerche hanno fatto ipotizzare che l’endometriosi sia dovuta ad una alterazione del sistema immunitario. Anche alcune condizioni nelle quali in pazienti con endometriosi allo stadio I (endometriosi minima) si verifica sterilità o si hanno aborti precoci ripetuti, sono state attribuite ai meccanismi immunologici che sarebbero alla base di questa malattia. Si afferma che gli impianti di endometrio ectopico avrebbero un forte potere antigenico per cui si formerebbero anticorpi antiendometrio sia a livello uterino, sia nel siero, sia nel fluido peritoneale. Tali anticorpi possono interferire sulle possibilità dell’embrione di impiantarsi nell’utero e forse anche sulla possibilità dello spermatozoo di fecondare l’ovocita e/o sulla vitalità dell’embrione nelle primissime fasi del suo sviluppo.
In sostanza l’endometriosi, secondo queste teorie, potrebbe essere considerata una malattia auto-immune con presenza di immunocomplessi nelle ghiandole endometriali e di auto-anticorpi circolanti.

Nell’80% dei casi l’endometriosi esterna interessa, insieme ad altri organi, anche l’ovaio e nel 50% dei casi entrambe le ovaie. Si possono trovare:

a) Focolai di endometriosi nodulare e/o microcistica, per lo più superficiali;

b) Cisti endometriosiche vere e proprie o endometriomi cistici ad insorgenza più profonda nel parenchima ovarico.

L’endometriosi superficiale dell’ovaio di solito è costituita da piccoli focolai nodulari o microcistici il cui diametro non supera i 5 mm. Queste formazioni hanno talora un colorito rosso scuro, a volte bluastro o nerastro.

L’endometriosi profonda dell’ovaio da luogo a cavità ripiene di sangue nerastro, ubicate più o meno profondamente (cisti endometriosiche o endometriomi). Le cisti endometriosiche non superano, di solito, il diametro di 15 cm, hanno parteti spesse ed un contenuto ematico denso e piceo che le ha fatte per lungo tempo definire “cisti cioccolato”. Ad ogni ricorrenza mestruale questo contenuto può aumentare, fino a provocare la rottura delle cisti. Raramente le cisti endometriosiche vanno incontro a suppurazione. Questa complicanza può verificarsi quando si associa un’infezione delle salpingi (salpingite) o insorge un fatto infiammatorio a seguito di un intervento diagnostico (isterosalpingografia, isteroscopia) o terapeutico (raschiamento uterino).

A livello dei legamenti uterini si può, però, talora notare un solo grosso nodulo rosso bluastro (endometrioma). I legamenti o il setto interessati diventano ispessiti, rigidi e retratti; anche nel peritoneo circostante quasi sempre si reperiscono dei punti rosso-scuri e delle zone di aspetto cicatriziale.

L’endometriosi della salpinge può essere di diversa natura:

• per estensione di una adenomiosi uterina o per proliferazione dell’endometrio nella parete tubarica;
• per una metaplasia della mucosa tubarica in senso endometriale;
• per trasporto nella tuba di sangue mestruale ed impianto nella parete tubarica di frustoli di endometrio.

Di solito la lesione è localizzata nel tratto interstiziale della tuba o nelle fimbrie del padiglione, meno frequentemente nel tratto istmico. In questo caso può comparire il quadro della cosiddetta salpingite istmica nodosa caratterizzata da due ingrossamenti nodulari a livello degli istmi tubarici, vicino allo sbocco delle salpingi nell’utero. Nel passato si era anche pensato ad un’origine tubercolare o comunque infiammatoria di questa rara lesione.

La “salpingite istmica nodosa” è una lesione caratterizzata dalla presenza di immagini diverticolari che dal lume tubarico si approfondano nella muscolatura della salpinge e sono visibili sia all’esame isterosalpingografico sia a quello istologico. La malattia ha un andamento evolutivo, è spesso bilaterale e finisce per provocare ostruzione delle tube ed infertilità. Si può arrivare alla occlusione totale o parziale del lume tubarico, condizioni talora responsabili di sterilità o di una predisposizione alla gravidanza extrauterina. Più frequentemente però nella endometriosi il lume tubarico non è ostruito ma sono i normali rapporti tubo-ovarici e la funzione tubarica ad essere alterati.

Nel caso dell’endometriosi tubarica a sede sierosa si osservano noduletti ben delimitatim irregolari, piccoli (pochi millimetri) con un colorito variabile dal rosso al nero.L’endometriosi con sede nella mucosa tubarica appare come un’area emorragica. Istologicamente si osserva il quadro tipico della malattia.

Esiste un’endometriosi primitiva del collo uterino, di solito superficiale, e un’endometriosi secondaria, detta anche adeonomiosi del collo uterino, ubicata più profondamente nello spessore della cervice, dovuta al diffondersi di un adenomiosi.

Nella forma primitiva si reperiscono sulla superficie della portio, in sede sottomucosa, dei piccoli (2-3 mm) noduli rosso bluastri meglio visibili in fase perimestruale. Qualche volta questi noduli si ulcerano spontaneamente specialmente in corrispondenza della mestruazione o poco prima od in seguito ad un traumatismo (coito) e sanguinano. In qualche caso invece, con un aspetto della portio apparentemente normale, Pap-test ed esame colpcopico negativi, essendo le localizzazioni della malattia più profonde, si apprezza solo una cervicorragia di solito lieve, durante i rapporti o al minimo traumatismo, per esempio quello esercitato durante la visita dallo speculum.

L’adenomiosi del collo provoca frequentemente anche dolori pelvici e disturbi urinari perché la vescia diventa talora molto aderente al tratto cervicale e si congestiona.  Il trattamento della endometriosi superficiale del collo consiste, nei casi che presentano perdite ematiche, nella escissione chirurgica dei noduli o nella loro elettrocoagulazione, criocoagulazione o distruzione col laser.

Nei casi di endometriosi secondaria o adenomiosi cervicale, se la paziente è in età perimenopausale e coesistono dolori pelvici, disturbi urinari e cervicorragie, è consigliabile l’intervento di isterectomia. Nelle pazienti più giovani, con sintomatologia accentuata, si può utilizzare la terapia ormonale soppressiva.

La manifestazione vaginale dell’endometriosi di solito deriva dal diffondersi di un’endometriosi del setto retto-vaginale; qualche volta è provocata dalla disseminazione di endometrio durante un intervento chirurgico (colpoperineoplastica). Più raramente si verifica dopo sutura di lacerazioni da parto quando l’endometrio è trasformato in decidua. Si localizza per lo più nel fornice posteriore e si manifesta sotto forma di noduletti piuttosto duri che, quando sono superficiali, assumono un colorito talora rosso e talora bluastro o nero. Non raramente la lesione è evidente solo palpando con il dito il fornice posteriore. In pochi casi l’endometriosi vaginale assume la forma ulcerativa sanguinante.

Un sintomo frequente legato all’endometriosi vaginale è la dispareunia (dolore nei rapporti sessuali). Di fronte al reperto tipico dell’endometriosi vaginale e tanto più di fronte alla forma ulcerativa di questa, occorre eseguire, a scopo bioptico, l’exeresi delle neoformazioni. La localizzazione vulvare dell’endometriosi è estremamente rara e può avvenire per disseminazione ed impianto dell’endometrio durante un intervento per riparare un rettocele, una incontinenza fecale, una lacerazione da parto, ecc. Si osservano dei noduletti piuttosto piccoli in prossimità dell’orifizio inguinale esterno (origine metaplastica) oppure sotto la cute delle grandi labbra o nella regione della forchetta e del perineo (disseminazione chirurgica). Questi noduletti, talora, ma non sempre, si gonfiamo ciclicamente in corrispondenza della fase mestruale o di quella ovulatoria diventando dolenti e possono assumee se sono superficiali, un colore rosso bluastro e più raramente emettere un liquido sanguinolento nerastro.

La terapia di queste forme di endometriosi consiste nella loro asportazione o in un trattamento ormonale soppressivo se l’intervento viene rifiutato.

A livello intestinale l’endometriosi si associa di solito a localizzazioni genitali e colpisce prevalentemente il retto, il sigma, l’appendice e più raramente il tenue a volte l’omento.

Intorno alle aree di endometriosi che hanno il classico colorito variabile dal rosso al nerastro, si verifica una reazione retraente di tipo cicatriziale della parete intestinale. La stessa mucosa intestinale può essere eccezionalmente interessata ed ulcerarsi per cui si possono verificare episodi di melena (sangue nelle feci) di gravità variabile, recidivanti ciclicamente in corrispondenza del flusso mestruale.

Per le modificazioni che ne risultano al lume intestinale si può arrivare dopo una serie di manifestazioni, caratterizzate da diarrea, tenesmo, stipsi (spesso ritmate dal periodo mestruale), a fatti subocclusivi o ad una occlusione vera e propria. Anche questi gravi episodi si verificano per lo più durante o subito dopo la mestruazione. Il riconoscimento della natura endometriosica delle lesioni, al momento dell’apertura dell’addome per sindrome occlusiva o per melena, è molto importante.

La localizzazione vescicale può essere primitiva o secondaria al diffondersi di una forma del setto vescica-vaginale. Il processo può coinvolgere la mucosa vescicale provocando ematuria, disuria, cistalgie cicliche, solitamente ritmate dalla mestruazione. La cistoscopia in questi casi mette in evidenza una lesione nodulare od ulcerata che deve essere differenziata, a mezzo dell’esame bioptico, dal carcinoma vescicale. Se l’endometriosi non coinvolge la mucosa, manca l’ematuria ma sono presenti con le stesse caratteristiche gli altri disturbi vescicali.

Altre più rare sedi sono:

• L’endometriosi toracica è di eccezionale riscontro e può essere reperita nella pleura o nel polmone.
• L’endometriosi pleurica di solito rappresenta il diffondersi attraverso il peritoneo di una endometriosi pelvica attraverso il peritoneo di una endometriosi pelvica attraverso la fisiologica circolazione del fluido peritoneale.
• L’endometriosi polmonare si pensa derivi invece da una embolizzazione per via ematogena di frustoli endometriali. Compare con maggior frequenza a livello dei lobi inferiori dei polmoni.
• La sintomatologia, nei rari casi di endometriosi toracica (polmonare o pleura), può anche mancare del tutto.

Se è presente può manifestarsi con:

• Generici disturbi clinici toracici ritmati dalla mestruazione.
• Tali disturbi scompaiono nel corso di una gravidanza e nei casi nei quali, sospettata la diagnosi di endometriosi toracica, si è attuata una terapia ormonale soppressiva;
• Emorragie o emottisi;
• Emotorace recidivante in epoca mestruale.

Occorre comunque tener presente che questi sintomi non sono sempre un segno specifico di endometriosi polmonare e pleurica. Talora sono dovuti ad una particolare fragilità distrettuale vascolare accentuata in fase mestruale da influenze ormonali e da alterazioni emocoagulatorie.

Di solito le lesioni toraciche di natura endometriosica risentono favorevolmente della terapia ormonale soppressiva. Raramente necessitano di un trattamento chirurgico.

Fra le localizzazioni più rare si possono annoverare anche quelle a livello delle cicatrici laparotomiche che insorgono specialment dopo interventi di miomectomia, metroplastica, isterectomia, ma anche dopo appendicectomie ed interventi sull’intestino in genere. Dopo taglio cesareo è più raro, ma non impossibile, che si formi un focolaio di endometriosi sulla cicatrice laparotomica forse perché l’endometrio decidualizzato gravidico, come di è detto, ha meno facilità ad impiantarsi e a proliferare ectopicamente. Le lesioni sulla cicatrice laparotomica si presentano sotto forma di noduli più o meno superficiali; quelli subito sotto la cute hanno un colorito bluastro. Le lesioni si gonfiano e diventano dolenti in periodo perimestruale.

Altre localizzazioni rare dell’endometriosi possono comparire nei linfonodi inguinali e pelvici, intorno all’uretere, provocando talora una idronefrosi a causa della compressione di questo condotto, nei reni ed anche negli arti.

Nel 20 – 25% dei casi l’endometriosi è asintomatica e viene diagnosticata in occasione di una laparoscopia eseguita per sterilità da causa inspiegata o di un intervento laparotomico fatto per altre indicazioni (fibromi, ecc…). Nei restanti casi le caratteristiche e la gravità della sintomatologia non sempre sono correlate con l’estensione della malattia, comunque i sintomi che più caratterizzano l’endometriosi sono la dismenorrea ed i dolori pelvici.

Il dolore, ordinariamente, compare in una prima fase solo in epoca mestruale, e spesso in una paziente che non aveva mai avuto, in precedenza, mestruazioni dolorose (dismenorrea secondaria). La sintomatologia inizia qualche giorno prima del flusso e tende ad accentuarsi durante questo e soprattutto alla fine della mestruazione. Con l’evolvere della malattia il dolore non solo tende a farsi più forte, ma anche a protrarsi nella sua ciclica comparsa. Dura cioè di più e, ad un certo punto, la paziente presenta costantemente una dolenzia pelvica di tipo gravativo, un senso di tensione continua ed una condizione di permanente malessere nel quale si inseriscono le crisi dolorose mestruali, sempre più intense. Il motivo di questo aggravarsi della sintomatologia dolorosa e del suo diventare praticamente costante, pur presentando ciclici peggioramenti di solito coincidenti con la mestruazione o con l’ovulazione, dipende dalla gravità delle lesioni che si determinano con l’andar del tempo. Aumentano cioè i focolai endometriosici veri e propri, diventano più voluminosi in fase mestruale in quanto si gonfiano per il sangue che si raccoglie in essi.

Non sempre questa è la storia naturale della malattia. Esistono per esempio pazienti nelle quali si fanno accertamenti in quanto hanno una sterilità e nessun altro disturbo; al controllo laparoscopico si evidenzia con sorpresa una endometriosi in fase avanzata. Nei casi con sintomatologia, di solito, i disturbi iniziano parecchi anni dopo la pubertà e raggiungono l’acme verso i 30 – 35 anni, se la paziente non viene curata in modo adeguato.

Un altro dei sintomi che, insieme alla dismenorrea ed alle algie pelviche, è abbastanza caratteristico dell’endometriosi è la dispareunia profonda (dolore nei rapporti sessuali), non orifiziale, che si riscontra in circa il 40% dei casi. Il dolore ai rapporti sessuali è soprattutto presente quando ad una localizzazione pelvica dell’endometriosi si associa, come sovente accade, una retroversione uterina fissa. La dispareunia è particolarmente accentuata nel periodo premestruale e postmestruale.